이미지=병원신문

국민건강보험공단이 금융감독원, 경찰청과 협력해 허위 진료기록을 통해 실손보험금과 건강보험료 약 72억 원을 편취한 숙박형 요양병원을 적발했다. 공단은 병원 의료진 5명과 환자 136명 등 총 141명을 남양주북부경찰서에 수사 의뢰했다고 18일 밝혔다.

조직적 보험사기…병원장이 설계한 구조적 범죄

적발된 병원은 병원장과 상담실장이 보험사기 구조를 설계해 환자들에게 입원을 권유하며 범행을 주도한 것으로 드러났다. 이들은 환자에게 가입된 보험상품의 보장한도에 맞춰 허위 진료기록을 발급하고, 실제로는 미용 시술 등을 제공하겠다고 제안했다.

환자들이 이를 수락하면 월 500~600만 원 상당의 보험금을 청구할 수 있도록 허위 치료계획을 세웠다. 환자의 사용 목적에 따라 진료 항목을 ‘미용시술’, ‘보관(추후 사용)’, ‘타인양도’ 등으로 나눠 관리하며, 정교하게 범행을 은폐했다.

입원 보장한도를 초과한 환자는 통원치료로 위장해 1일 보험금 한도인 20~30만 원을 청구할 수 있도록 허위 진료기록을 추가로 발급했다.

보험사기 매뉴얼 제작…조직적 관리체계 운영

이 병원은 허위 진료기록과 실제 용도를 혼동하지 않도록 세부 매뉴얼을 제작해 공유했다. 예를 들어 허위 진료계획서에 특정 피부관리사를 지칭하는 코드(‘ㄱ쌤’)나 금액을 양도받을 타인을 표시한 코드(‘ㄴ님’)를 삽입해 관리했다.

또한, 고액 진료비를 지불할 장기 입원 환자를 늘리기 위해 허가된 병상수를 초과 운영했으며, 병실 현황표에 환자 유형별 색상을 다르게 지정해 구분했다.

공·민영 보험금 총 72억 편취

이 병원의 허위 진료기록 작성을 바탕으로 환자들은 총 60억 원 상당의 실손보험금을 청구했다. 또한, 병원은 입원비와 식사비 등 건강보험 급여 항목 12억 원을 공단에 청구해 부정 수급한 것으로 밝혀졌다.

조사 과정에서 금융감독원이 병원의 요양급여 편취 혐의를 발견해 공단과 공조했으며, 경찰은 상담실장과 병원 직원, 환자 등을 검거했다.

보험사기 가담자도 형사처벌 대상

건강보험공단 관계자는 "보험사기를 주도한 병원뿐만 아니라 이에 동조하거나 가담한 환자들도 형사처벌 사례가 많다"며 "이 같은 불법 행위에 연루되지 않도록 각별히 유의해야 한다"고 당부했다.

이어 "보험사기는 보험제도의 신뢰를 무너뜨리고 선량한 국민의 보험료 인상으로 이어지는 중대한 민생침해 범죄"라며 "금융감독원, 경찰청과 지속적으로 협력해 보험사기 척결에 최선을 다하겠다"고 강조했다.

이번 적발 사례는 조직적이고 체계적으로 운영된 보험사기의 심각성을 드러내며, 국민적 경각심을 일깨우는 계기가 되고 있다.