이미지=구글 

척추통증 치료를 받은 환자들이 실손보험금 지급 과정에서 입원비를 인정받지 못하는 사례가 잇따르면서 의료계와 환자 사이 갈등이 커지고 있다. 보험사가 환자 상태를 직접 보지도 않고 ‘입원 불필요’ 판정을 내리는 관행이 문제라는 지적이 나온다.

보험사 "신경성형술은 통원치료 대상"

최근 실손보험 가입자 A씨는 척추 신경성형술(PEN·Percutaneous Epidural Neuroplasty)을 받고 보험사에 입원비를 청구했지만, 외래 치료비만 지급받았다. 보험사는 합병증이나 경과 관찰이 필요하지 않은 시술이라며 통원의료비만 인정했다.

금융감독원 역시 건강보험심사평가원의 심사 지침과 법원 판례를 근거로 "입원실 체류와 증상 변화가 입증돼야 입원비 보상이 가능하다"며 보험사 입장을 뒷받침하고 있다.

의료계 "의사의 판단권 침해"

이에 대해 의료계는 강하게 반발하고 있다. 서울의 한 병원장은 “진단과 치료, 입원 여부는 의사의 전문적 판단인데 보험사가 이를 임의로 제한하고 있다”며 “환자의 치료 권리와 의사의 결정권을 침해하는 횡포”라고 비판했다.

실손보험사들의 보상 제한으로 인해 환자들의 불만은 의료기관으로 향하고 있다. 실제로 병원 현장에서는 “보험금을 못 받았다”는 환자 민원이 쏟아지며 의료진이 곤혹을 치르고 있다.

학회 차원의 대응 움직임

대한신경외과학회는 회원 대상 피해 사례를 수집해 대응 지침을 마련하고, 정형외과·마취통증의학과 등 관련 학회와 협의를 거쳐 이달 중 회원들에게 가이드라인을 배포할 계획이다.

지규열 대한신경외과학회 보험위원장은 “환자를 보지도 않은 보험사 자문의사가 입원 필요성을 판단하는 것은 문제가 크다”며 “결국 환자는 병원에 과잉진료를 했다며 민원을 제기하게 되고, 의료기관이 피해를 떠안는다”고 지적했다.'

“소수 일탈이 다수 피해로 이어져선 안 돼”

학회는 일부 과잉진료 사례를 부정하지 않으면서도, 이를 이유로 대다수 환자와 의료기관이 피해를 입는 상황은 막아야 한다고 강조했다.

지 위원장은 “환자의 통증 정도, 신경학적 이상, 입원 필요 사유를 차트에 명확히 기록하는 것이 필요하다”며 “불필요한 입원은 지양하되, 입원 필요성 판단은 철저히 의사의 권한임을 분명히 해야 한다”고 말했다.