'보험사기방지 특별법 개정안'으로 보험사기에 대한 심사평가가 강화되면서 개원가 긴장감이 높아지고 있다.

하지만 건강보험심사평가원은 입원적정성 심사 업무 관련 예산 확보가 또다시 무산돼 업무에 난항을 면치 못할 것으로 예상된다.

입원적정성 심사 수요는 꾸준히 증가하고 있지만 추가적 인력 확보를 위한 예산이 없어 심사 처리 업무의 적체 현상이 심화될 전망이기 때문이다.

보험사기의 처벌 범위를 확대하는 보험사기방지 특별법 개정안은 지난 25일 국회 본회의에서 만장일치로 가결됐다. 2016년 관련 법이 제정된 지 8년여 만에 첫 개정 작업이다.

개정안에는 보험사기의 알선·유인·권유 또는 광고 행위를 금지하고, 이를 위반할 경우 10년 이하 징역 또는 5000만원 이하의 벌금형에 처한다는 내용이 담겼다. 또한 수사기관이 체계적이고 신속한 심사를 위해 건강보험심사평가원에 입원적정성심사를 의뢰하는 경우, 심평원이 자체적인 심사기준을 마련하도록 했다.

이에 심평사은 입원적정성심사 평가에 대한 절차와 방식, 비용 산출과 주체 등 세부적 사항을 규정해 업무 명확화를 추진하고 이를 통해 더욱 엄격한 심사를 진행할 예정이다.

하지만 입원적정성 심사 효율화를 위해 경찰 등 수사기관이 심사비용 전부 또는 일부를 지원하는 내용은 포함되지 않았다. 법률심의 과정에서 최종 제외된 것.

이에 조회규 심평원 심사관리실장은 "법 재정 초반에는 수사기관의 심사비용 지원 등 재정적 내용이 포함돼 기대가 컸는데 협의과정에서 결국 빠진 것으로 보인다"며 "재정 지원은 업무 효율화를 위해 꼭 필요한 부분이었는데 굉장히 아쉬움이 크다"고 토로했다.

이어 조 실장은 "현재도 인력 부족 등으로 업무적정성심사를 신속히 처리하는데 어려움이 있다. 개정안으로 업무 부담에 어떠한 변화가 생길지 우려되는 면이 있다"고 덧붙였다.

현재 심평원 공공심사부에서 입원적정성 심사를 담당하는 직원은 심사전문위원 등을 포함해 19명이 전부다.

반면 보험사기는 해를 거듭할수록 규모가 커지는 상황. 지난 2022년에는 1조818억원으로 처음 1조원을 돌파했으며 범죄의 조직화 및 지능화로 지속적인 증가가 예상된다.

한국법제연구원이 수행한 입원적정성 심사 효율화 방안 연구에 따르면, 심평원은 보험사기방지법이 제정된 2015년 이후로 연평균 약 1만5000건의 입원적정성 심사를 진행했다. 하지만 한정된 인력과 보험사기범죄 지능화 등으로 입원적정성 심사 처리 업무는 속도를 내지 못하는 실정이다. 심사 한 건당 소요 기간은 약 600일로 거의 2년에 달하는 상황이며, 특히 평균처리일수는 2015년 98건에서 2021년 683건으로 6배 이상 증가했다.

공공기관이나 행정기관의 이의신청, 심판청구, 심사청구의 법정기한은 일반적으로 30~90일이고 일반적인 심사 및 민원 처리 또한 14~30일 이내에 진행되는 것과 비교하면 상당히 오랜 기간이 소요되는 것.

연구원에 따르면 180일로 입원적정성 심사 기간을 단축할 경우 현재의 3.8배에 달하는 인력이 필요한데 이는 약 115억원 정도로 추정된다.

조회규 실장은 "개정안으로 심사건수가 얼마나 늘어날지가 관건이기 때문에 우선은 상황을 지켜보면서 대응하겠다"라며 "우선 전문가들과 함께 어떠한 방향으로 심사할 것인지 기준을 마련하는 데 집중할 계획"이라고 말했다.

출처: 메디컬 타임즈