사진=화면 캡쳐

오늘 14일 방송되는 MBC ‘PD수첩’에서는 보험사 의료자문 분쟁을 심층 취재한 이야기를 다룬다. 

어린이보험 점유율이 40%가 넘는 한 보험사의 보험금 지급 거절 사례를 다룬다. 소비자들은 신생아부터 영유아 때까지 다양한 혜택의 보장을 믿고 보험사에 가입했지만, 최근 어린이 보험 업계 1위인 보험사가 이런저런 이유를 들어 보험금을 주지 않는다는 제보가 이어지고 있다.

‘PD수첩’에 따르면, 보험사가 대형 병원의 진단을 못 믿겠다며 자신들이 정한 병원에서 자문받으라고 요구한 것. 특히 가와사키병 진단을 받은 유현이(가명)의 사례에서 보험사가 익명의 자문의의 소견을 이유로 보험금 지급이 거절한 사실이 밝혀졌다. 유현이의 어머니 조수진 씨(가명)는 해당 병원에 동일한 의료기록을 들고 찾아 병명을 물어 “가와사키병이 맞다”는 진단을 다시 받았음에도 불구하고 보험사는 보험금 지급을 미루고 있었다.

또한 'PD수첩'은 발달 지연 아동을 서류로만 판단하는 보험사의 의료자문 절차의 정확성에 대해서도 짚어봤다. 의료자문은 보험사가 보험금 지급을 결정하는 과정에서 과잉 청구나 보험 사기를 방지하기 위해 의사에게 의학적 소견을 묻는 취지로 시작됐다. 그러나 보험사들이 의료자문을 악용하여 보험금 부지급 수단으로 사용하고 있다는 문제가 꾸준히 제기되고 있다.

작년 한 해, 한 보험사의 경우 평균 의료자문 후 부지급률은 8.79%로, 특히 의료자문 후 부지급 건수의 대략 50%가 발달 지연 관련 치료비 청구 건이다. 보험사의 의료자문의는 환자의 개인정보인 진단서와 진료기록을 들여다보지만, 환자는 그들의 이름마저 모른다.

'PD수첩'은 취재 도중 의료중개업체로부터 의뢰를 받아 자문서를 작성하고 있는 자문의를 만나 그의 입장에 대해 들어봤다. 나아가 특정 질환에 대한 진단이 보험사의 내부 지침과 다르다며 의사의 과잉 진료가 아니냐는 보험사의 내용증명을 받은 대학교수를 직접 만나 당시 상황을 들어봤다.

보험사와 갈등을 빚은 보험 소비자는 마지막으로 금융감독원 민원창구에 기댄다. 이 때문에 보험 소비자는 희망을 안고 금감원을 찾아가지만, 민원 건수가 너무 많아 일 년 이상을 기다려야 한다.